Dolor de espalda: Terapia agónica

El dolor de espalda es una de las dolencias más comunes. Sin embargo, según algunos estudios recientes los fármacos utilizados para tratarlo prácticamente no producen ningún efecto. Ahora las directrices estadounidenses recomiendan medidas no farmacológicas. Los expertos alemanes aconsejan un manejo multimodal del dolor.

Se denomina “dolor de espalda” a los dolores de músculos, nervios, huesos u otras estructuras ubicadas en la zona de la espalda o la columna vertebral. Alrededor del 85% de la gente lo sufre al menos una vez en la vida. Las mujeres y las personas de nivel socioeconómico bajo (medido según la educación, la situación laboral y los ingresos) son ligeramente más propensas a padecerlo que los hombres o las personas con estatus social medio o alto. En la mayoría de los casos (90%), los síntomas desaparecen al cabo de seis semanas, pero en el 10% restante persisten de forma duradera. Sin embargo, si se observa la evolución del dolor [Paywall], el 65% de los afectados afirma sufrir todavía de dolor lumbar un año después de su primera aparición.

Medicamentos poco eficaces

Los medicamentos más comúnmente prescritos para el dolor de espalda son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) así como el paracetamol. Hasta la publicación de la actualización del mencionado estudio, se consideraba a estos fármacos como la primera opción según las directrices del American College of Physicians y la American Pain Society (año 2007). Otros analgésicos de uso común en el caso de dolor lumbar son los relajantes musculares, los antidepresivos, los opioides, los corticosteroides sistémicos y las benzodiacepinas.

Con el fin de estudiar la eficacia de estas sustancias para el dolor lumbar, un grupo de médicos dirigido por el Dr. Roger Chou, de la Universidad de Portland, evaluó 46 publicaciones, la mayor parte metaanálisis. El resultado fue descorazonador.

  • Según un estudio de grandes dimensiones controlado por placebo, el paracetamol no actúa con mayor efectividad que un placebo.
  • De acuerdo con estudios recientes, los AINE son menos efectivos de lo que sugieren estudios más antiguos, pero causan un mayor número de efectos secundarios que el placebo.
  • Mientras que revisiones anteriores reflejan que los antidepresivos tricíclicos son moderadamente eficaces en los dolores lumbares crónicos, en un meta-estudio reciente no se observó ninguna diferencia significativa con respecto al placebo. Para la duloxetina, un fármaco de la clase de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina, algunos estudios muestran una efectividad limitada.
  • Según un estudio de 2010, en el caso de una radiculopatía las benzodiacepinas no ejercen ningún efecto en la función, pero causan más dolor que el placebo. Para mayor información: en una radiculopatía la raíz de un nervio se encuentra irritada de forma aguda o crónica, o está dañada. Los afectados sufren de dolor, alteraciones sensoriales o parálisis.

Sin embargo, otras conclusiones se mantuvieron relativamente similares en comparación con los análisis previos. Aunque los relajantes musculares alivian a corto plazo la lumbalgia aguda, tienen un efecto sedante. Los corticosteroides sistémicos no parecen ser eficaces, y la evidencia de la utilidad de las benzodiacepinas es escasa.

Por su parte, en una terapia a corto plazo los opioides produjeron mejores resultados que el placebo, aunque los estudios presentaban algunos defectos metodológicos: no se evaluaron los riesgos de sobredosis y de adicción, en parte debido al número relativamente pequeño de participantes y al breve seguimiento.

Limitaciones del análisis del estudio

Debido a la gran cantidad de literatura, a los autores no les fue posible incluir todos los estudios en su análisis. Se eligieron las revisiones sistemáticas más recientes y algunos estudios primarios. Algunos de los estudios presentaban errores metodológicos, como por ejemplo ignorar importantes rasgos de los pacientes como la duración de los síntomas o si había una radiculopatía. Además, la mayoría de los estudios estaban patrocinados por empresas.

El American College of Physicians recomienda predominantemente una terapia no medicamentosa

El American College of Physicians, de acuerdo con los resultados obtenidos por el grupo dirigido por Chou, ha revisado sus directrices. “Los médicos deben asegurar a sus pacientes que los dolores lumbares agudos y subagudos por lo general mejoran con el tiempo, con independencia de la terapia”, afirma Nitin S. Damle, presidente del American College of Physicians. “Asimismo, se deben evitar pruebas innecesarias, así como medicamentos costosos y potencialmente dañinos, especialmente narcóticos.”

De modo que, para el dolor crónico de espalda, la asociación profesional recomienda, además de gimnasia y acupuntura, yoga, tai chi, relajación muscular progresiva o terapia láser de baja potencia. Si la terapia no medicamentosa se revela insuficiente, los médicos pueden entonces considerar un tratamiento con AINE.

El American College of Physicians recomienda como segunda opción el opioide tramadol (de baja eficacia) o la duloxetina. Sin embargo, los opioides sólo deberán prescribirse cuando los otros tratamientos hayan fracasado, prevalezcan los beneficios para la terapia y el paciente haya sido bien informado sobre los beneficios y riesgos de las sustancias. Según el presidente del American College of Physicians, en caso de dolor de espalda crónico los médicos deben elegir las terapias más económicas y menos nocivas.

Enfoque terapéutico multimodal

En Alemania, la directriz actual Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (2017) especifica que la terapia medicamentosa es sólo moderadamente eficaz, especialmente cuando se trata de dolores lumbares crónicos no específicos (causa no definida). Sobre todo en las terapias a largo plazo existen riesgos relevantes con consecuencias que pueden llegar a ser determinantes para la salud.

Es por todo ello que la Dra. Ariane Burtscher, médica jefe en el Centro de Manejo del Dolor de la Clínica Schön Harthausen en Bad Aibling (Alemania), se decanta en el tratamiento de sus pacientes por un enfoque terapéutico multimodal, en el que se concibe al dolor como un problema multidimensional. Según ella, una terapia exclusivamente medicamentosa resulta inadecuada para el dolor de espalda crónico. Por el contrario, se deberían identificar los factores de riesgo psicosociales y capacitar al paciente para que aprenda a gestionarlos.

La base de la terapia multimodal del dolor radica en el “modelo biopsicosocial de la enfermedad”. Aquí los términos “bio”, “psico” y “social” se refieren, entre otros factores, a los daños somatoestructurales, al enfoque de la enfermedad, a la depresión, la familia o el lugar de trabajo. El objetivo es reducir los factores que favorecen el dolor y aprender el manejo de estrategias para lidiar con él. Además de diversas terapias no farmacológicas, tales como terapia deportiva, terapia ocupacional y técnicas de relajación, los dolores crónicos también son tratados con fármacos, principalmente AINE, antiepilépticos en caso de neuralgias así como antidepresivos para las comorbilidades.

FUENTE: DocCheck News

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